Pacientul dispneic – cainele respira greu

   Pacientii care ajung in clinica cu dispnee sunt de departe cele mai provocatoare urgente pentru un medic veterinar, tinand cont de privarea de oxigen a tesuturilor si starea critica in care ajung, iar concentratia mica de oxigen din sange poate face diferenta intre viata si moarte.

Cauzele dispneei sunt numeroase, dar ghidandu-se dupa anumite lucruri, veterinarul poate suspecta localizarea sediului dispneei si aplicarea unei terapii tintite, dupa stabilizarea cu oxigen.

1. Stabilizarea de urgenta a pacientului cu dispnee

Stabilizarea pacientului cu dificultati in respiratie ar trebui sa fie cat mai rapida si cu cat mai putin stres, primul pas fiind administrarea oxigenului, dar caile respiratorii ale animalului pot fi blocate de mucus si atunci acestra trebuie aspirat sau de un posibil corp strain, caz in care acesta trebuie neaparat extras pentru a le debloca. In cazul in care pacientul este inconstient sau anesteziat se poate realiza intubarea orotraheala, manevra fiind traumatizanta cand pacientul este constient. In conditiile in care deblocarea cailor aeriene superioare nu se poate realiza in timp util, oxigenul trebuie administrat direct in trahee pentru scurt timp, printr-o traheostoma.

Pentru ca fiecare pacient cu dificultati in respiratie trebuie sa aiba parte de terapie cu oxigen pentru a reduce riscul unei potentiale hipoxii, s-au descoperit de-a lungul timpului mai multe metode de oxigenare:

• cea mai simpla administrare este prin intermediul unui tub liber, dar aceasta metoda ofera o concentratie de oxigen inspirata de doar 30%, iar cand presiunea oxigenului este mare, unele animale, in special pisicile, intorc capul din fata tubului si inspira doar oxigenul din camera;

• administrarea cu ajutorul unei masti de oxigen este mai avantajoasa, insa ar fi un dezavantaj faptul ca unele animale se streseaza de la purtarea mastii de oxigen;

• administrarea oxigenului cu ajutorul unui colier elisabetan avand o bucata de plastic ce inchide zona cu diametrul mai mare al colierului, dezavantajul acestei metode la cainii de talie mare insumeaza caldura si umiditatea ce se acumuleaza in interiorul lui, din cauza aceasta se poate decupa un sfert din acel capac.
• tuburile nazale sunt o alta metoda de oxigenare prin care se poate livra un debit de oxigen de 60%, insa poate deveni destul de stresant pentru pisici, iar ca procentul de oxigen inspirat sa fie cat mai mare cu ajutorul tubului liber, celui nazal si masca presiunea acestuia trebuie sa fie de 100 – 400mL / kg /min;

• o cusca in care animalul poate sta si in care sa se administreze oxigenul reprezinta o alta alternativa aproape lipsita de stres si in care cantitatea de oxigen inspirata este de 40-60%, insa se pierde oxigen de fiecare data cand se va face verificarea si examinarea pacientului ori administrarea medicatiei.

Cel mai important lucru in stabilizarea unui pacient cu dispnee il reprezinta reducerea stresului. Imposibilitatea de a respira corect induce o stare de anxietate animalului, deci nu trebuie sa contribuim sub nicio forma la maximizarea acestui stres. Lucruri ce pot stresa animalele cu dispnee sunt manipularea excesiva, instalarea unui cateter venos ori pozitionarea pentru examenul imagistic, deci aceste manevre ar trebui executate doar daca sunt absolut necesare.

Pentru reducerea stresului putem apela la medicatie anxiolitica, potrivita pentru segmentul respirator superior, precum:

• butorfanolul i.m. (de preferat) / i.v. / s.c. in doza de 0,1 – 0,3 mg / kg cu efect sedativ si antitusiv;
• acepromazina i.m / i.v. / s.c. in doza de 5 – 20 µg / kg cu efect sedativ pentru caile respiratorii superioare;
• metadona i.m. / i.v. / s.c. in doza de 0,1 – 0,2 mg / kg cu efect sedativ;
• morfina i.m. / i.v. / s.c. in doza de 0,1 mg / kg cu efect sedativ si vasodilatator asupra venelor pulmonare;
• alfaxalone i.m. / i.v. in doza de 1 – 2 mg / kg cu efect sedativ (inhibitor de receptori GABA).

2. Localizarea sediului dispneei

Urmatorul pas in stabilizarea pacientului dispneic este localizarea cauzei ei. Pentru asta este nevoie sa distingem cauzele respiratorii superficiale sau profunde, ale cavitatii pleurale, peretelui toracic, parenchimul pulmonar sau cauze non-respiratorii precum anemia severa (infectioasa / autoimuna) sau methemoglobinemia. Uneori, acest lucru este posibil cu ajutorul examinarii clinice, dar in unele cazuri este nevoie de tehnici suplimentare de imagistica. Localizarea sediului dispneei are o influenta mare asupra terapiei, care daca este instituita corect poate sa reduca rapid simptomatologia.

Stridorul este de obicei primul sunet auzit la un pacient cu dispnee, iar sediul dispneei poate fi depistat in functie de faza rezpiratorie, in portiunea inferioara sau superioara a cailor aeriene. Astfel, dispneea inspiratorie este cel mai des asociata cu bolile ce afecteaza caile aeriene superioare, pe cand dispneea expiratorie este asociata cel mai des cu bolile ce afecteaza caile aeriene inferioare, iar dispneea mixta este asociata cu boala parenchimului pulmonar.

Paternul respirator poate fi si un marker in stabilirea locatiei dispneei. Pacientii ce respira normal au o miscare sincrona a abdomenului si toracelui, pe cand cei ce sufera de dispnee au o miscare asincrona si pot suferi de ruptura muschiului diafragm, paralizia acestuia, ceea ce duce la cresterea efortului inspirator si o respiratie paroxistica, ceea ce poate determina colapsul spatiilor intercostale in inspiratie datorata unei presiuni inspiratorii negative, colapsul abdominal in timpul inspiratiei si deplasarea spre interior a coastelor inferioare in timpul inspiratiei din cauza contractiei diafragmatice.

In timpul ascultatiei, cresterea in intensitate a zgomotelor pulmonare indica o boala a parenchimului pulmonar, iar scadearea intensitatii acestora indica o boala a spatiului pleural. Utilizarea percutiei ajuta mult in diferentierea posibilelor afectiuni, in special la caini. Astfel, zgomotul de toba la percutie indica o acumulare de aer in cavitatea pleurala (pneumotorax) ori in plamani (astm), sunetul mat (inabusit) la percutie ne poate indica lichid in tesut (in hemoragia sau edemul pulmonar).

La pacientii cu murmur cardiac si dificultate in respiratie, la care sunetele respiratorii cresc in intensitate luam in considerare prezenta edemului pulmonar cardiogenic. In cazul unui cumul de afectiuni, precum pneumotorax combinat cu hemoragie pulmonara datorata unei contuzii este greu de stabilit clinic sediul afectiunii. Dispneea din cauze non-respiratorii nu este de obicei asociata cu modificari semnificative ale respiratiei in paternul respirator, ascultatie sau percutie, in schimb este asociata cu tahipnee si cu cresterea efortului respirator.

3. Tratarea problemelor respiratorii dupa localizarea sediului acestora

In cazurile de obstructie ale cailor aeriene superioare este clar ca primul lucru care trebuie facut este deblocarea acestora, dar atunci cand nu este posibil acest lucru trebuie sa suplimentam organismul cu oxigen, si asta poate fi posibil cu ajutorul unui cateter nazofaringian sau nazotraheal, iar in cazurile extreme se poate ajunge pana la traheostomie. Pentru reducerea stresului si calmarea tusei in cazul obstructiilor la nivelul cailor aeriene profunde se poate folosi cu succes butorfanolul, care are un efect antitusiv mai bun ca al codeinei.

In cazul afectiunilor spatiului pleural care implica prezenta aerului sau a unui lichid, acestea trebuie eliminate cu ajutorul toracocentezei, iar in cazurile cu hernie transdiafragmatica acompaniate de dispnee severa trebuie intervenit cat mai rapid chirurgical. Cazurile in care stomacul a herniat in cavitatea toracica pot necesita gastrocenteza ce poate ajuta la reducerea temporara a dispneei. Daca pacientul prezinta rupturi ale coastelor, are nevoie neaparata de administrarea unui analgezic din clasa opioidelor sau de o anestezie locala care sa vizeze nervul intercostal.

Afectiunile parenchimului pulmonar se pot decela radiografic, prin examen ecografic sau examene de laborator. In cazul pneumoniei se ia in calcul administrarea intravenoasa a antibioticelor cu spectru larg, in cazul astmului se poate administra terbutalina in doza de 0,01 mg / kg i.m.

Cand se suspecteaza edemul pulmonar cardiogenic, este recomandata administrarea de furosemid 2 – 4 mg / kg, fiind cea mai buna optiune la caini, insa se poate administra si in perfuzie continua in doza de 0,1 – 0,6 mg / kg / ora.

4. Diagnostice ulterioare

Pentru a evalua corect severitatea si cauza dispneei, ar trebui executate o serie de metode suplimentare de diagnostic precum examenul radiografic sau ecografic .

Cu ajutorul imaginilor radiografice se pot vizualiza parenchimul pulmonar si tractul respirator in minim doua incidente, dar si acesta reprezinta un stres din cauza pozitionarii animalului pentru obtinerea unei imagini cat mai corecte, de aceea se recomanda acest examen doar pacientilor stabili. In cazul in care este nevoie neaparata de o imagine radiografica a pacientilor inca nestabilizati, se recomanda executarea unei singure incidente dorso-ventrale pentru a putea ghida aproximativ clinicianul.

Examenul ecografic este mai putin stresant pentru animal, pe langa faptul ca pericolul de iradiere este nul. Printre altele, metoda de examinare ecografica T-FAST (Thoracic-Focused Assessment with Sonography in Trauma) ajuta la vizualizarea a 5 segmente pentru decelarea aerului si lichidului. Aceste 5 segmente sunt reprezentate de portiunea pulmonara caudala, trecem peste inima si vizualizam ambele laterale si apoi segmentul ventral al diafragmului., evaluam aria cardiaca si parenchimul pulmonar in acelasi timp. Astfel se pot diagnostica efuzii pleurale ce pot fi remediate cu ajutorul toracocentezei.

Analizarea gazelor sanguine poate ajuta mult in evaluarea gradului de dispnee, de asemenea.

Presiunea arteriala a oxigenului (Pa) mai mica de 80 mmHg este considerata a fi marker al hipoxiei, iar valorile mai mici de 60 mmHg sunt un indicator al hipoxiei severe. In caz de hipoxie severa, fara ca organismul sa raspunda pozitiv la suplimentarea de oxigen, se poate lua in considerare ventilatia artificiala, chiar si in cazul unor valori ale Pa mai mari de 60mmHg, dar cu eforturi respiratorii vizibile, iar asta din cauza ca pacientii cu probleme respiratorii dezvolta o oboseala a muschilor respiratorii cu un procent scazut de oxigenare.

Pentru evaluarea pacientilor dispneici, pulsoximetria este importanta, dar este uneori imposibil sa atasezi un pulsoximetru (pe limba, de exemplu) la un pacient care gafaie sau este in hiperexcitabilitate.

In caz de urgenta apelati la o ambulanta veterinara, veniti la Joyvet – cabinet veterinar sector 3 sau la Supervet – spital veterinar non stop.